Детская городская
клиническая больница
святого Владимира
Государственное бюджетное учреждение
здравоохранения города Москвы
Детская городская клиническая больница святого Владимира Департамента здравоохранения города Москва

Интересные случаи

16.04.2018

 

Действующие лица: зав. отделения УЗД д.м.н., проф. Ольхова Е.Б.

Детские хирурги:

А. В. Вилесов, И. С. Аллахвердиев, М. К. Акопян

 

ОБСТОЯТЕЛЬСТВА ОСМОТРА: крупный подросток 15,5 лет обратился в приемный покой хирургии через 2 часа после начала заболевания с жалобами на боли в животе. Доставлен бригадой «скорой помощи» с подозрением на острый аппендицит. К моменту обращения в стационар боли стихли, но не исчезли. …Осмотрен хирургом стационара, и вопреки субъективным жалобам пациента, при его полноценном осмотре была заподозрена острая патология мошонки (перекрут правого яичка), пациент экстренно подан на УЗИ.

Протокол УЗИ (фрагмент, рис. 1):

…Брюшная полость: патологии не выявлено…

УЗИ МОШОНКИ: справа: яичко шарообразной формы, структурно сохранено, придаток резко отечен, четко определяется перекрут семенного канатика с сохраненным в нем сосудистым рисунком. В ткани яичка при допплеровском исследовании на максимально чувствительных параметрах прослеживаются единичные сосуды (рис. 1, а, б).

    Заключение: эхопризнаки перекрута правого яичка (нетугого?)

    Под контролем УЗИ хирургу удалось руками "развернуть" яичко и уже через 30 секунд после манипуляции сосудистый рисунок в правом яичке восстановился, зафиксирован правильный прямолинейный ход семенного канатика (рис. 1, в).

        

 

Рис. 1. УЗИ при поступлении, правое яичко:

а – исследование в В-режиме, между стрелками - "закрученный" семенной канатик;

б – тот же скан на максимально чувствительных режимах цветового допплеровского сканирования: в перекрученном семенном канатике сосудистый рисунок прослеживается, в паренхиме яичка – критически обеднен;

в – после ручного расправления заворота сосудистый рисунок в правом яичке восстановился

 

После минимального дообследования и кратковременной предоперационной подготовки (ребенок поступил накормленным, для безопасности пришлось ждать несколько часов) мальчик был оперирован: выполнена фиксация яичка. На контрольном УЗИ через 5 сут - норма. Выписан с выздоровлением.

 

ИНТЕРЕС ПРЕДСТАВЛЕННОГО СЛУЧАЯ не столько в редкости патологии (перекрут яичка сам по себе хорошо известен детским хирургам), сколько в возможности быстрой помощи пациенту при адекватном взаимодействии хирургической и диагностической служб. В принципе, жалобы на боли в животе у мальчиков с перекрутом яичка известны, и в данном случае сложно сказать, имела ли место такая иррадиация боли или подросток просто стеснялся назвать истинное место болевых ощущений. В любом случае, внимательный осмотр опытного хирурга в совокупности с адекватным диагностическим обеспечением позволили поставить диагноз и максимально быстро устранить ишемию яичка (яичко - орган крайне чувствительный к ишемии, при перекруте яичка, в прямом смысле, счет идет на часы). Эхографическая картина при поступлении была типична для ранних сроком и нетугого перекрута, что позволяло надеяться на успешное ручное расправление заворота, что и было выполнено, и успех которого был подтвержден эхографически. Это позволило выполнить оперативное вмешательство в максимально комфортные сроки и после минимального обследования и подготовки пациента.

 

 

30.03.2018

Больная Г. 2001 г.р.  (и/б № 16198/18)

            Из анамнеза известно, что девочка профессионально занималась художественной гимнастикой до марта 2014 г. В декабре 2014 г. мама заметила изменения в походке дочери. Травм не было. Появилась периодическая хромота слева, периодические жалобы на боли. С марта 2015 г. боли усилились и больная обратилась в КДО ДГКБ св. Владимира. Выполнен Рг т/б суставов.

Поставлен диагноз: Асептический некроз головки левой бедренной кости. Лечение консервативное в течение 3 лет. Проводилась разгрузка на костылях, неоднократные курсы консервативного лечения в загородном отделении и амбулаторно.

 

            За последние 6 мес. отмечена резкая отрицательная динамика - боли приобрели постоянный характер, в том числе и в покое. Хромота усилилась, появилась сгибательно-приводящая контрактура слева. На контрольной РГ и КТ отмечена выраженная седловидная деформация головки левой бедренной кости. 

При совместном обсуждении с врачами КДО и хирургами отделения № 21 принято решение об оперативном лечении - эндопротезирование т/б сустава слева.

            26.03.18 г. после подготовки в отделении проведена операция - тотальное эндопротезирование левого тазобедренного сустава.

Эндопротез DePuySynthes. Установлена, бесцементная чашка press-Fit № 48, антеверсия 12 градусов, угол наклона 45 градусов  без дополнительной фиксации. Покрытие чашки более 85%. Имплантирован керамический вкладыш № 48 под головку 28 мм. Имплантирована бесцементная ножка эндопротеза TRI-LOCKSTD размером 1, ШДУ - 1350. Имплантирована керамическая головка диаметром 28 мм, увеличение +5,0.

 

26.03.2018

Действующие лица: зав. отделения УЗД д.м.н., проф. Ольхова Е.Б.

Детские хирурги:

И. С. Аллахвердиев, Е. В. Белкина, М. Э. Шувалов, А. С. Трубицин, А. В. Вилесов, М. К. Акопян

ОБСТОЯТЕЛЬСТВА ОСМОТРА: высокий крупный подросток 17 лет обратился утром в педиатрический приемный покой с жалобами на боли в животе со вчерашнего вечера. Жалобы скудные, самочувствие неплохое, токсикоза, рвоты, гипертермии нет.

Осмотрен хирургом, консультирующим педиатрические отделения, и поскольку нельзя было исключить острую хирургическую патологию, экстренно подан на УЗИ.

Протокол УЗИ (фрагмент, рис. 1):

…Брюшная полость: с техническими сложностями определяется ретропузырно ? расположенное фрагментированное, в виде песочных часов отграниченное скопление детрита с газом в просвете, размером около 9 х 6 см, предположительно расцениваемое как аппендикулярный абсцесс??? Остальные фрагменты кишечных петель не изменены, перистальтика сохранена, выпота не выявлено…

                    а                                            б                                        в

Рис. 1. УЗИ при поступлении : между стрелками – зона интереса

а – свободный газ (стрелки) в брюшной полости;

б – эндоскопическая картина; стрелками показан массивный штранг близко от основания Меккелева дивертикула;

г – экстракорпоральный этап операции: в рану выведен Меккелев дивертикул

 После кратковременной предоперационной подготовки мальчик был оперирован: выполнена лапароскопия, обнаружен гигантских размеров (около 16 х 6 см) гангренозно измененный Меккелев дивертикул, грубо деформированный, «сложенный пополам», с массивным штрангом у основания. После пересечения штранга и мобилизации дивертикула, последний выведен экстракорпорально и удален. Выписан с выздоровлением через 8 сут.

 ИНТЕРЕС ПРЕДСТАВЛЕННОГО СЛУЧАЯ не только в редкости патологии (гигантские размеры Меккелева дивертикула, его быстро развившиеся гангренозные изменения неясного генеза), но и  в нетипичности как клинических проявлений, так и эхографической картины. Причина гангренозных изменений Меккелева дивертикула осталась неясна: грубый штраг вызывал его деформацию, но не собственно гангренозные изменения, которые определялись на всем протяжении дивертикула прямо по линии его основания. При выполнении УЗИ обращало на себя внимание несоответствие находки («полость с детритом») короткому анамнезу, отсутствие выпота в брюшной полости и реакции со стороны расположенных рядом кишечных петель. Точно установить природу обнаруженного объекта в этот раз эхографически не удалось, но суть проблемы: отграниченная полость неправильной формы с детритом в просвете - была выявлена достоверно. Надо отметить, что дифференцировать такие полости и детритом и газом в просвете на фоне рядом расположенных кишечных петель крайне сложно, необходимо полипозиционное сканирование, в том числе - в положении пациента на боку. Результат УЗИ в совокупности с клинической картиной, позволили принять тактически верное решение, успешно выполнить оперативное вмешательство и вылечить ребенка в кратчайшие сроки. 

20.03.18

В отделении торакальной хирургии ДГКБ св. Владимира оперированы два ребенка с нейрогенными опухолями средостения.

В первом случае у ребенка во время прохождения диспансерного медицинского осмотра при рентгенографии грудной клетки было выявлено объемное образование средостения.

Мальчик госпитализирован в отделение торакальной хирургии больницы св. Владимира. Выполнено МРТ,  где определили объемное образование заднего средостения, размерами 6х5 см.

С диагнозом невринома средостения ребенок взят в операционную. Операцию выполнили торакоскопическим доступом. Образование успешно удалили.

 

Послеоперационный период протекал без осложнений. ребенок был выписан на 7 сутки домой.Второй ребенок – мальчик 8 лет. В 2016 году при госпитализации по поводу правосторонней пневмонии выявлено объемное образование в области заднего средостения. Выставлен диагноз - Ганглионеврома средостения. Наблюдался по месту жительства. В динамике выявлен интенсивный рост. Консультирован в отделении торакальной хирургии ДГКБ св. Владимира, рекомендован перевод для оперативного лечения.После дообследования приняли решение выполнить боковую торакотомию, что обуславливалось большими размерами опухоли.

Во время операции выявлено, что весь правый гемиторакс занимает образование, плотной консистенции размерами около 30х27 см, исходящее из заднего средостения и ганглиев спинного мозга, компримирующее  правое легкое, дислоцирующее средостение. Опухоль обильно кровоснабжалась.

Питающие сосудистые ветви обработаны биполярной коагуляцией

К медиальной поверхности образования прилежит грудной отдел аорты и пищевода и полая вена. С использованием УЗ диссекции ганлионейрома отделена от тонких анатомических структур без их повреждения.

Постепенно образование отделено от ганглиев спинного мозга, задней поверхности грудной стенки и удалено единым блоком.

Течение послеоперационного периода гладкое. Рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 10 сутки после операции

 В обоих представленных случаях обоснованная тактика хирургического лечения привела к благополучному проведению оперативного вмешательства и полному выздоровлению детей.

 

27.02.18

Действующие лица: зав. отделения УЗД д.м.н., проф. Ольхова Е.Б.

Рентгенологи: А.В. Сергеев, к.м.н. Н.А. Шолохова

Детские хирурги:

А.С. Трубицин, А.В. Вилесов, И.С. Аллахвердиев, М.К. Акопян, М.Э. Шувалов, Е.В. Белкина

 

ОБСТОЯТЕЛЬСТВА ОСМОТРА: обратилась в педиатрический приемный покой с направительным диагнозом «обострение хр. гастродуоденита». Гастроэнтерологический анамнез скудный. Осмотрена хирургом, консультирующим педиатрические отделения и поскольку нельзя было исключить острую хирургическую патологию госпитализирована в отделение абдоминальной хирургии, откуда подана на УЗИ (не подготовлена, но – конец рабочего дня…). Активных жалоб нет, румяная, воспитанная девочка 12 лет. Сопровождает ее дежурный хирург…

ANAMNESISMORBI: заболела за 17 (!) дней до поступления, когда появились боли в животе. Рвоты не было. Температура не поднималась. Потом все прошло и до участкового педиатра мама с девочкой дошли только через неделю, за 10 сут до обращения к нам... Доктор девочку осмотрел и сказал, что надо обследоваться (не исключен гастрит): анализ крови, мочи, ЭКГ, УЗИ (запись в поликлинике на 3 недели вперед..), после чего надо будет пойти к хирургу.  Анализы сдали, ЭКГ сделали, но живот заболел сильнее и мама с девочкой приехали к нам в стационар...

 

Протокол УЗИ (фрагмент, рис. 1):

…Желудок: эхопризнаки газа и слизи в просвете натощак. 12-перстная кишка: стенка утолщена до 10-12 мм, гетерогенное содержимое с газом в просвете. Около желудка и 12-перстной кишки – эхоплотная ткань (сальник с воспалительной трансформацией), точечные фиксированные включения газа…,

…Брюшная полость: определяется свободный газ в брюшной полости!, свободный выпот в следовом количестве. Перистальтика практически не прослеживается…

Заключение: эхопризнаки перфорации полого органа (предположительно – прикрытая перфорация желудка?, 12-перстной кишки?).

абвг

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 1. УЗИ при поступлении (болевой реакции на осмотр у ребенка не было):

а, б – свободный газ (стрелки) в брюшной полости;

в – свободный газ в брюшной полости (стрелки) на обзорной рентгенограмме;

г – лапароскопия: перфорационное отверстие показано стрелкой

 

Ребенок уложен на каталку, экстренно направлен в рентгеновский кабинет. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости - свободный газ под диафрагмой. После краткой предоперационной подготовки девочка оперирована, выполнено эндоскопическое ушивание перфоративной язвы желудка, дренирование брюшной полости. Послеоперационный период протекал гладко. Выписана с выздоровлением через 8 сут.

 

ИНТЕРЕС ПРЕДСТАВЛЕННОГО СЛУЧАЯ в том, что практически безболевая форма перфорации язвы желудка была диагностирована через 20 минут после обращения ребенка в стационар, причем на УЗИ, что совсем нетипично для данной патологии. Обнаружение небольшого количества свободного газа в брюшной полости - очень сложная задача для УЗИста, особенно когда нет никаких клинических предпосылок для прицельного поиска этого состояния. Необходимо дифференцировать газ в брюшной полости от газа в просвете кишечных петель и от воздушной легочной ткани. Отсутствие выпота в брюшной полости усложняет задачу.

 

 

08.12.17

 

Опухоль головного мозга у ребенка с тугоухостью

к.м.н. Н.А. Шолохова, С.С. Орловская, А.В. Пасечников, К.О. Мусинова

 

По направлению из Городской Поликлиники в кабинет МРТ ДГКБ им. Святого Владимира ДЗМ обратились родители ребенка с направительным диагнозом «Правосторонняя сенсоневральная тугоухость III степени (центрального генеза? аудиторная нейропатия?)» для проведения МРТ височных костей.

Из анамнеза известно, что в возрасте 2 лет ребенок перенес ангину, воспаление тройничного нерва, эпиглотит. В возрасте 3 лет мама заметила, что ребенок плохо слышит правым ухом. Неоднократно обращались за консультацией ко многим специалистам детских больниц, но причину быстро прогрессирующей тугоухости так и не установили.

Выполнена МРТ височных костей. При получении первых данных МРТ, было заподозрено объёмное образование головного мозга, область исследования расширили, провели контрастное усиление.

Получены следующие результаты: Срединные структуры не смещены. Желудочки мозга не расширены. IV –желудочек деформирован. В правой гемисфере мозжечка выявлено объемное патологическое гетерогенное образование с размерами 51х53х40мм, которое смещает стволовые структуры влево, распространяется до уровня краниовертебрального перехода, при этом ликвороток не нарушен.

При внутривенном контрастном усилении: солидные участки опухоли интенсивно накапливают контрастное вещество, контуры образования прослеживаются более четко, стала прослеживаться капсула. Патологическое образование имеетнеоднородный характер и включает в себя кистозный компонент. Заключение: МРТ картина патологического объемного образования правой гемисферы мозжечка с поражением ствола мозга.

 Полученные результаты переведен в профильный стационар для дальнейшего лечения. 

 

 

Быстрая диагностика и успешное лечение эксфолиативного дерматита Риттера у новорожденного ребенка

 Тиликина Л.Г., Ефимова Е.В., Ионова Е.А, Радимова Е.Р., Толстова Е.М., Зайцева Н.С.

 

Девочка 24 дней поступила в отделение неонаталогии ДГКБ Св. Владимира в связи с выраженным беспокойством. В день поступления вокруг рта, в области ушных раковин, ануса появились участки отслойки эпидермиса.

  

С учетом возраста ребенка, имеющихся кожных симптомов, а также воспалительных изменений согласно параклиническим данным и несмотря на отсутствие выраженного интоксикационного синдрома был диагностирован эксфолиативный дерматит Риттера (в иностранной литературе именуемый Staphylococcal Scalded Skin Syndrome (SSSS). В течение последующих суток покраснение кожи распространилось на кожу груди, живота, спины, пальцы рук и ног. Там же появились участки отслойки эпидермиса, эрозивные поверхности. Однако на фоне антибактериальной терапии, назначенной с учетом того, что причиной данного состояния является эксфолиативный токсин некоторых штаммов Staphylococcus aureus, состояние девочки быстро улучшилось – интоксикация не наросла, патологический процесс на коже приостановился, эрозивные поверхности эпителизировались, нормализовались лабораторные показатели. Уже на фоне лечения с целью дифференциальной диагностики исключен врожденный буллёзный эпидермолиз: ребенок консультирован дерматологом больницы и в МНПЦ дерматовенерологии и косметологии ДЗ г. Москвы.

Ребенок выписан домой в удовлетворительном состоянии. Таким образом, быстрая клиническая диагностика и своевременно начатое лечение позволили купировать выраженное повреждение кожи (острую диффузную отслойку эпидермиса) и предотвратить тяжелые осложнения.

 

Успешное удаление тератомы средостения у двухмесячного младенца.

  В отделении торакальной хирургии ДГКБ им. Святого Владимира ДЗМ проведена уникальная и сложная операция ребенку 2-х месяцев, по поводу гигантской тератомы средостения.

 Из анамнеза известно, что по месту жительства в городе Баку при внутриутробном скрининге визуализировано объемное образование средостения.  После рождения ребенка, хирурги города не решились на операцию и обратились в Московскую больницу св. Владимира. Ребенок консультирован в КДО ГБУЗ «ДКГБ св. Владимира ДЗМ» и госпитализирован в отделение торакальной хирургии. Состояние ребенка при поступлении расценивалось как тяжелое. Гипотрофичен (вес чуть больше 3-х кг.), отмечалась смешанная одышка, тахикардия. При обследовании выявлена больших размеров тератома средостения, вызывающая синдром внутригрудного напряжения.

С учетом размеров опухоли и возрастных особенностей ребенка, вопреки принятым в отделении торакальной хирургии установкам о приоритете торакоскопического доступа, было принято решение выполнить торакотомию.

В плевральной полости обнаружено образование овальной формы 7х10 см, занимающее практически весь правый гемиторакс. В ходе операции было установлено, что по переднемедиальной поверхности образования шла вена azygos, к которой от тератомы отходили множественные венозные ветви. Вена azygos  была выделена и сохранена. Далее былоть образования интимно спаяна с аортой и пищеводом. Киста отделена от окружающих анатомических структур и удалена.  

Операцию проводили зав. отд. Хаспеков Дмитрий Викторович, детские хирурги Сар Артур Саратович и Ахматов Роман Анатольевич Послеоперационный период протекал гладко. Ребенок с выздоровлением выписан домой.

 

#ДГКБСвятогоВладимира

 

Результат малоинвазивной высокотехнологичной операции (артроэрез) на обеих стопах.

Ребёнок Е. с 5 лет получал лечение по месту жительства  с диагнозом:  плоско-вальгусная деформация стоп.  С 9 лет беспокоит увеличение деформации 1 пальцев обеих стоп. Появились жалобы на боли в области свода обеих стоп при физической нагрузке. 

 Рис.1.Вид сзади    

    Рис.1.Вид сзади                       Рис.2. Левая стопа

                                        

 Рис.3. Правая стопа

 

После консультации в КДО «ГБУЗ ДГКБ св. Владимира ДЗМ» было рекомендовано оперативное лечение с использованием подтаранных имплантов.  

 

Рис.4. Имплант BIOARCH

Рис.5. Имплант Kalix   

 

 

06.03.14 г. –  был выполнен подтаранный  артроэрез левой стопы. 19.05.14 г. –  был выполнен подтаранный артроэрез правой стопы. 

  

 Рис. 6. Справа после операции       Рис.7. Слева после операции

18.07.17 г. –  была выполнена операция - удаление подтаранных винтов из обеих стоп. 

Внешний вид стоп: 

    

Рис.8. Вид сзади                              Рис.9. Правая стопа

 

    Рис.10. Левая стопа

Получен отличный результат.

 

 

Случай из больничной практики. 

Ребенок поступил в отделение детской хирургии больных с поверхностными сосудистыми образованиями. Ему один год, диагноз – сосудистое образование в области 2 пальца правой кисти. 

Ранее проходил лечение по месту жительства в городе Омске с диагнозом: младенческая гемангиома. Это наиболее частая опухоль раннего детства со средней частотой встречаемости около 5-10%. Лечение было назначено – бета-адреноблокаторы (анаприлин) в техении четырех месяцев. На фоне проводимой терапии улучшения не было, отмечалось незначительное ухудшение. Положительной динамики не наблюдалось, наблюдалось возникновение ограничения движения в области 2 пальца и риск развития кровотечения из сосудистого образования. Родители прервали лечение по месту жительства и обратились в ГБУЗ «ДГКБ св. Владимира ДЗМ». 

После проведенного в отделении обследования был поставлен диагноз: венозная мальформация в области 2 пальца правой кисти, и принято решение о проведении малоинвазивного хирургического лечения, а именно склерозирование с применением ультразвуковой навигации. В основе этого метода лежит оперирование через точечные проколы тканей, и ввод специального средства, которое воздействует на сосуды. Проведено 2 этапа склерозирования венозной мальформации с применением ультразвуковой навигации раствором блеомицина. 

На фотографиях можно увидеть процесс, и конечный результат двух этапов малоинвазивного хирургического лечения венозной мальформации в области 2 пальца правой кисти. Можно заметить, что достигнут хороший функциональный и косметический результат.

 

Случай из больничной практики. 

30 августа пациент обратился с диагнозом «Посттравматическая нестабильность левого коленного сустава. Разрыв передней крестообразной связки левого коленного сустава». И уже на следующий день под общим наркозом, выполнена лечебно-диагностическая артроскопия, а также двухтоннельная, однопучковая пластика ПКС с независимым формированием канала. 

В качестве трансплантата использовались сухожилия полусухожильной и нежной мышцы с использованием бедренных фиксаторов и тибиальных фиксаторов, интеферентых винтов.

 

Случай из больничной практики. 

Девочка 4-х месяцев поступила в 6 отделение торакальной хирургии ГБУЗ «ДГКБ св. Владимира ДЗМ» для обследования. Известно, что на 3 сутки после рождения у ребенка была диагностирована верхнедолевая пневмония слева. При разрешении пневмонии на контрольной рентгенограмме грудной клетки было выявлено вздутие верхней доли левого легкого. 
 
При поступлении в отделение состояние ребенка расценено как средней тяжести. Осмотр прошел спокойно. Аппетит хороший. Грудная клетка участвует в дыхании равномерно. В легких дыхание проводится во все отделы, жестковатое, несколько ослаблено в верхних отделах слева. Хрипов нет, частота дыхания 42 в минуту.
 
На рентгенограмме грудной клетки видны признаки эмфиземы верхней доли левого легкого,  проведена спиральная компьютерная томография органов грудной полости. 
Бронх отходит отдельным стволом на 3 мм выше отхождения бронха язычковых сегментов. Через бронх верхушечных сегментов «перекидывается» левая легочная артерия. Верхушечные сегменты вздуты, занимают значительный объем левого гемиторакса.  
Заключение: эмфизема верхушечных сегментов слева. Аномалия отхождения бронха верхушечных сегментов левого легкого.
 
Проведена трахеобронхоскопия: слева выявлено раздельное отхождение бронхов верхушечной группы (1,2,3 сегменты) и язычковых сегментов от главного бронха. Верхушечная группа отходит коротким общим стволом и сразу делится на сегментарные бронхи. Отмечается полное смыкание последнего в щелевидную формы с выраженной передаточной пульсацией этой зоны. Заключение: аномалия отхождения верхнедолевого бронха, компрессионный вентильный стеноз аномального общего ствола верхушечной группы бронхов. 
  
На основании проведенного обследования поставлен диагноз: Эмфизема верхушечных сегментов левого легкого. Аномалия отхождения общего ствола верхушечной группы бронхов верхней доли левого легкого с компрессией его левой легочной артерией. 
 
Выполнена операция: передне-боковая торакотомия слева. Резекция верхушечных сегментов левого легкого. Послеоперационный период протекал гладко. В удовлетворительном состоянии ребенок выписан домой на 8-е сутки после операции.